คลินิกกฎหมายและศูนย์ไกล่เกลี่ยข้อพิพาทภาคประชาชน มหาวิทยาลัยราชภัฏนครราชสีมา

แบบคำร้องขอไกล่เกลี่ยข้อพิพาท

ตามพระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ. ๒๕๖๒

หน่วยงาน

ศูนย์ไกล่เกลี่ยข้อพิพาทภาคประชาชน

๑. ผู้ยื่นคำร้อง/ผู้รับมอบอำนาจ

ชื่อ-สกุล

อายุ

ปี

เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน

วัน/เดือน/ปีเกิด

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่

หมู่ที่

หมู่บ้าน

ซอย

ถนน

โทรศัพท์

E-mail

Line

๒. คู่กรณี

ชื่อ-สกุล

อายุ

ปี

เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน

วัน/เดือน/ปีเกิด

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่

หมู่ที่

หมู่บ้าน

ซอย

ถนน

โทรศัพท์

E-mail

Line

๓. บุคคลที่สามารถติดต่อได้

ชื่อ-สกุล

อายุ

ปี

เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน

วัน/เดือน/ปีเกิด

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่

หมู่ที่

หมู่บ้าน

ซอย

ถนน

โทรศัพท์

E-mail

Line

๔. ข้อเท็จจริงและพฤติการณ์

๕. สถานที่เกิดข้อพิพาท

๖. ความประสงค์ในการแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ยของผู้ยื่นคำร้อง

ตกลงแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ยจากบัญชีผู้ไกล่เกลี่ยพร้อมคู่กรณี

ให้หน่วยงานแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ยจากบัญชีของหน่วยงาน

ข้าพเจ้า ขอรับรองว่าข้อเท็จจริงที่ปรากฏข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และยินยอมให้หน่วยงานที่รับเรื่องของข้าพเจ้า ส่งต่อข้อมูลส่วนบุคคลให้กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อประกอบความช่วยเหลือ จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน