คลินิกกฎหมายและศูนย์ไกล่เกลี่ยข้อพิพาทภาคประชาชน มหาวิทยาลัยราชภัฏนครราชสีมา

หนังสือตอบรับสมัครใจเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท

ตามพระราชบัญญัติการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท พ.ศ. ๒๕๖๒

๑. ข้าพเจ้า/บริษัท

โดย

ผู้มีอำนาจกระทำการแทน อยู่บ้านเลขที่ / สำนักงานตั้งอยู่เลขที่

หมู่ที่

ซอย

โทรศัพท์

ต่อ

โทรศัพท์เคลื่อนที่

โทรสาร

E-mail

Line

๒. มีความประสงค์

สมัครใจเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท

ไม่สามารถเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทได้ แต่ขอมอบอำนาจให้

ชื่อ-นามสกุล

ตำแหน่ง

บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่

อยู่บ้านเลขที่ / สำนักงานตั้งอยู่เลขที่

หมู่ที่

ซอย

ถนน

โทรศัพท์

โทรศัพท์เคลื่อนที่

โทรสาร

E-mail

Line

เป็นผู้มีการกระทำการแทนข้าพเจ้า (ขอให้นำหนังสือมอบอำนาจฉบับจริง มาแสดงต่อเจ้าหน้าที่ในวันนัดหมายนัดแรก)

ไม่สมัครใจเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท เนื่องจาก

๓. มีความประสงคฺที่จะแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ย

เลือกผู้ไกลเกลี่ยพร้อมคู่กรณี

ในวันที่

ให้ (ชื่อหน่วยงานฯ)

เลือกและแต่งตั้งผู้ไกล่เกลี่ยจากบัญชีผู้ไกลเกลี่ย

หมายเหตุ ๑. กรุณาแจ้งหมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ของผู้เข้าร่วมกระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาท เพื่อความสะดวกในการติดต่อกลับ
๒. กรุณาส่งหนังสือตอบรับความสมัครใจ พร้อมสำเนาหนังสือมอบอำนาจ ((กรณีมอบอำนาจ) ภายใน วันที่

ที่หมายเลขโทรสาร

และหากมีข้อสงสัยประการใด กรุณาติดต่อสอบถามได้ที่ (ชื่อหน่วยงานฯ)

หมายเลขโทรศัพท์